HFrEF vs HFpEF: razlike u lečenju srčane insuficijencije koje pacijenti treba da razumeju

Ključni Zaključci:

• HFrEF i HFpEF su dva oblika srčane insuficijencije koji mogu imati slične simptome, ali se razlikuju u mehanizmu bolesti i terapijskim prioritetima.
• Kod HFrEF postoji jasna osnova terapije (“četiri stuba” GDMT) koja smanjuje rizik hospitalizacije i smrtnosti.
• Kod HFpEF terapija je više “personalizovana”: kontrola pritiska, zastoja tečnosti i komorbiditeta, uz lekove sa dokazanim benefitom (npr. SGLT2 inhibitori).
• Dijagnostika ne zavisi samo od ejekcione frakcije: važni su ultrazvuk srca, EKG i laboratorija (npr. NT-proBNP), uz tumačenje u kontekstu.
• Najvažniji deo “lečenja” je praćenje: težina, otoci, disanje, pritisak/puls i rani kontakt sa lekarom pri pogoršanju.

Ako vam je neko rekao da imate srčanu insuficijenciju, vrlo brzo ćete čuti i skraćenice HFrEF i HFpEF. One zvuče tehnički, ali iza njih je praktično pitanje: da li je srčana slabost posledica oslabljenog “pumpanja” ili problema “punjenja” i ukočenosti srca – i kako to menja terapiju, kontrole i očekivanja.

Mnogi pacijenti se zbune jer simptomi mogu biti slični: gušenje, zamor, otoci nogu, lošija tolerancija napora. Ipak, pristup lečenju se razlikuje: kod HFrEF postoje lekovi koji su temelj terapije i dokazano utiču na dugoročni ishod, dok je kod HFpEF naglasak na kontroli pritiska, viška tečnosti i pratećih stanja – uz sve važniju ulogu pojedinih klasa lekova koje su dobile jače preporuke poslednjih godina.

Ovaj tekst objašnjava razlike između HFrEF i HFpEF na način koji pomaže pacijentima: šta znače nalazi, kako izgleda dijagnostika i koje su realne “tačke kontrole” u lečenju. Ovaj tekst je informativan i ne zamenjuje pregled.

Šta je HFrEF vs HFpEF?

HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) je srčana insuficijencija sa smanjenom ejekcionom frakcijom. U praksi se često koristi prag LVEF ≤40%.

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) je srčana insuficijencija sa očuvanom ejekcionom frakcijom, najčešće LVEF ≥50%, ali uz dokaze povišenih pritisaka punjenja/ukočenosti i tipične simptome.

Važno je naglasiti: ejekciona frakcija je koristan “marker”, ali srčana insuficijencija nije samo procenat. Zato osoba može imati “normalnu EF” i ipak imati ozbiljno gušenje i zastoj tečnosti (HFpEF).

Gde je HFmrEF? Postoji i međukategorija “mildly reduced” (HFmrEF, 41–49%). U praksi se često leči “na pola puta”, uz sve jače dokaze za SGLT2 inhibitore i u ovoj grupi.

Zašto je važno i šta nam govori?

Razlika između HFrEF i HFpEF nije akademska – ona pomaže lekaru da odgovori na tri ključna pitanja:

• Koji je najverovatniji mehanizam simptoma (pumpanje vs punjenje)?
• Koji lekovi imaju najjače dokaze da smanjuju rizik pogoršanja i hospitalizacije?
• Šta treba tražiti kao uzrok (koronarna bolest, hipertenzija, aritmije, valvularne bolesti, gojaznost, dijabetes, bubrežna bolest)?

Kod HFrEF, savremene preporuke naglašavaju “osnovu” lečenja kroz četiri klase lekova (GDMT) koje zajedno smanjuju rizik hospitalizacije i kardiovaskularne smrti.
Kod HFpEF, terapija je više usmerena na kontrolu komorbiditeta i simptoma, ali novije preporuke donose jasnu korist SGLT2 inhibitora i u HFpEF (smanjenje hospitalizacije i kardiovaskularne smrti).

Kada se preporučuje (indikacije)

Ako imate simptome koji mogu odgovarati srčanoj insuficijenciji ili već imate dijagnozu pa želite jasniji plan lečenja i praćenja, polazna tačka je kardiološki pregled.

Najčešći razlozi za procenu

1) Gušenje pri naporu ili pri ležanju

Posebno ako se pogoršava ili vas budi noću.

2) Otoci nogu i članaka i/ili brže dobijanje na težini

Ovo često ukazuje na zadržavanje tečnosti i potrebu za prilagođavanjem plana.

3) Zamor i pad tolerancije napora

Ako ste primetili da “ne možete kao pre” bez jasnog drugog objašnjenja.

4) Palpitacije, preskakanje, epizode ubrzanog rada srca

Aritmije mogu pogoršati insuficijenciju ili biti njen okidač.

5) Dugogodišnja hipertenzija, dijabetes, gojaznost ili bubrežna bolest

Ovo su česti “temelji” HFpEF, ali i važni faktori rizika kod HFrEF.

6) Nakon infarkta ili kod poznate koronarne bolesti

Kod ovih pacijenata je HFrEF češći, ali je uvek potrebna individualna procena.

7) Nejasno gušenje gde treba razlikovati srčane i plućne uzroke

Po indikaciji se planiraju dodatne procene i testovi.

Simptomi i znaci zbog kojih ljudi najčešće traže pregled

Najčešći simptomi su slični i kod HFrEF i kod HFpEF:

• gušenje pri naporu, a nekad i u mirovanju
• noćno gušenje i potreba za više jastuka
• otoci nogu, osećaj “naduvenosti”
• zamor, slabost, smanjena tolerancija napora

U praksi postoje nijanse:

• HFpEF se često viđa kod starijih osoba, žena, osoba sa hipertenzijom i gojaznošću; simptomi mogu biti izraženi iako je EF “dobra”.
• HFrEF češće dolazi posle infarkta ili kardiomiopatija, pa se uz gušenje i otoke neretko vide i znaci smanjene pumpne funkcije i nižeg “rezervnog kapaciteta”.

Ako imate iznenadno teško gušenje u mirovanju, nesvesticu ili bol u grudima, to zahteva hitnu medicinsku procenu.

Kada se ne preporučuje ili zahteva oprez

Kod srčane insuficijencije najveći rizik je “samolečenje”:

• Ne menjajte doze diuretika ili terapije “na svoju ruku” zato što vam je jedan dan bolje ili lošije.
• Ne oslanjajte se na jedan parametar (npr. samo EF ili samo pritisak). Srčana insuficijencija se tumači u celini (simptomi + pregled + laboratorija + ultrazvuk).

Ko donosi odluku? Kardiolog planira dijagnostiku i terapiju, a po potrebi uključuje druge specijalnosti (npr. endokrinolog kod dijabetesa, nefrolog kod bubrežne bolesti) jer komorbiditeti često određuju stabilnost bolesti i izbor terapije.

Kako izgleda procedura korak po korak (šta pacijent može da očekuje)

Pre dolaska

• Zapišite simptome: kada se javljaju, da li se pogoršavaju, šta ih provocira.
• Zabeležite težinu ujutru nekoliko dana zaredom (ako možete).
• Ponesite spisak terapije i ranije nalaze (EKG, laboratoriju, ultrazvuk).

Tok pregleda

Procena obično uključuje:

• klinički pregled, pritisak, puls, znake zastoja tečnosti
• EKG
• laboratoriju (po indikaciji i dostupnosti), uključujući natriuretske peptide (NT-proBNP/BNP)
• ultrazvuk srca

U Cardios-u je ključni korak u razlikovanju HFrEF i HFpEF ultrazvuk srca (ehokardiogram), jer daje uvid u EF, zaliske, dimenzije komora i pokazatelje dijastolne funkcije.

Kod složenijih slučajeva i potrebe za detaljnijom analizom funkcije miokarda, može se preporučiti ekspertni ehokardiogram ili strain analiza srca (po proceni kardiologa).

Ako postoje palpitacije, epizode ubrzanog rada srca ili sumnja na aritmije (koje su česte u HFpEF, ali relevantne i u HFrEF), koristi se 24h Holter EKG.

Za objektivnu procenu oscilacija i kontrole hipertenzije (posebno važno u HFpEF), može pomoći Holter arterijskog krvnog pritiska.

Ako se sumnja da je koronarna bolest deo problema ili uzrok pogoršanja tolerancije napora, po indikaciji se planira test opterećenja (ergometrija) ili stres ehokardiografija.

Nakon pregleda

Lekar obično odgovara na:

• da li simptomi odgovaraju srčanoj insuficijenciji,
• da li je obrazac više HFrEF ili HFpEF (ili HFmrEF),
• koji je uzrok najverovatniji,
• kako izgleda plan terapije i praćenja.

Priprema pacijenta (najčešće greške i saveti)

Šta poneti

• Spisak lekova (naziv i doza) ili fotografije kutija
• Ranije nalaze (EKG, laboratorija, ultrazvuk)
• Beleške o težini, pritisku i simptomima (ako imate)

Najčešće greške

• Fokus samo na EF (“EF mi je dobra, znači nije srce”) – HFpEF postoji upravo sa očuvanom EF.
• Menjanje terapije bez dogovora (“povećao sam diuretik jer sam bio otečen”).
• Ignorisanje “tihih” znakova pogoršanja: noćno gušenje, porast težine, sve manja tolerancija napora.

Pitanja koja vredi postaviti lekaru

• Da li moj nalaz više liči na HFrEF ili HFpEF i zašto?
• Koji su moji “alarm” simptomi i kada treba ranije da se javim?
• Šta treba da pratim kod kuće (težina, otoci, disanje, pritisak/puls)?
• Koje komorbiditete treba najagresivnije kontrolisati (pritisak, šećer, bubrezi, ritam)?

Bezbednost, nelagodnost i rizici (realno i smirujuće)

Većina dijagnostičkih koraka je neinvazivna (EKG, laboratorija, ultrazvuk). Najčešći rizik u praksi je kašnjenje u prepoznavanju pogoršanja ili pogrešno samostalno menjanje terapije.

Posebne grupe gde je potreban dodatni oprez:

• stariji (veći rizik od padova pritiska i poremećaja elektrolita),
• osobe sa hroničnom bubrežnom bolešću,
• osobe sa dijabetesom (kompleksniji metabolički rizik i češći HFpEF),
• pacijenti sa atrijalnom fibrilacijom (simptomi mogu naglo oscilirati).

Rezultati i nalaz – kako se tumači (bez “dijagnoze na daljinu”)

Ejekciona frakcija (EF)

• HFrEF: EF je snižena (često ≤40%).
• HFpEF: EF je očuvana (često ≥50%), ali postoje znaci povišenih pritisaka punjenja/dijastolne disfunkcije.

NT-proBNP (i zašto “broj” nije sve)

NT-proBNP pomaže u proceni verovatnoće srčane insuficijencije. NICE naglašava da:

• vrednost <400 ng/L u nelečenoj osobi čini srčanu insuficijenciju manje verovatnom,
• vrednost ne diferencira HFrEF vs HFpEF (ne govori “koji tip”, već “koliko je verovatno”).

“Dijastolna disfunkcija”, “povišeni pritisci punjenja”

Ovi termini su česti u HFpEF. Znače da se srce teže opušta i puni, pa pritisak “ide unazad” ka plućima i javlja se gušenje.

Strain (GLS)

Strain analiza meri suptilne promene funkcije miokarda i ponekad pomaže da se “objasne” simptomi i kada je EF očuvana. Zato se po indikaciji radi strain analiza u okviru kardiološke procene.

Najčešći mitovi i zablude

• “Ako je EF normalna, nemam srčanu insuficijenciju.” HFpEF postoji i može biti simptomatski ozbiljan.
• “HFrEF i HFpEF se leče potpuno isto.” Postoje zajedničke osnove, ali prioriteti i dokazi se razlikuju.
• “Diuretik je glavni lek.” Diuretici pomažu kod zastoja, ali kod HFrEF ključni su i lekovi koji menjaju tok bolesti (GDMT).
• “Ako mi je pritisak dobar, HFpEF je pod kontrolom.” HFpEF je šire stanje; pritisak je važan, ali nisu samo brojke.
• “Ako nemam otoke, nemam pogoršanje.” Pogoršanje može krenuti kroz gušenje i noćne simptome pre otoka.
• “Mogu sam da povećam terapiju kad mi je loše.” Promene terapije treba raditi uz dogovor sa lekarom.

Poređenje sa srodnim metodama (kada biramo šta)

Metoda / Šta pokazuje / Kada je korisna / Ograničenja

• EKG / ritam i indirektne znake opterećenja / početna procena i sumnja na aritmije / ne potvrđuje samostalno tip insuficijencije.
• NT-proBNP / verovatnoću srčane insuficijencije / trijaža i procena potrebe za daljom obradom / ne diferencira HFrEF vs HFpEF.
• Ultrazvuk srca / EF, zaliske, dijastolnu funkciju / ključna diferencijacija HFrEF vs HFpEF / rezultat se tumači uz simptome.
• Holter EKG / ritam tokom 24h / epizodne aritmije (npr. AF) / ne procenjuje direktno pumpnu funkciju.
• Test opterećenja / toleranciju napora i indirektno ishemiju / kada se sumnja na koronarnu bolest kao uzrok pogoršanja / zavisi od sposobnosti pacijenta za napor.

Šta dalje nakon nalaza (sledeći koraci)

Kada se utvrdi da li je obrazac HFrEF ili HFpEF, sledeći koraci su obično:

• optimizacija terapije i plan kontrola,
• definisanje ciljeva (pritisak, puls, težina, laboratorija),
• procena i lečenje uzroka i komorbiditeta.

Kod metaboličkih faktora rizika često je korisno uključiti internu medicinu i, ako postoji dijabetes ili hormonsko-metabolički problem, endokrinologiju, jer upravo ti faktori često “voze” HFpEF i pogoršanja u obe grupe.

Prevencija i navike (realni koraci)

Bez obzira da li je HFrEF ili HFpEF, stabilnost često zavisi od dnevnih navika i praćenja:

• merite težinu ujutru (rani znak zadržavanja tečnosti),
• pratite otoke i disanje (broj jastuka, noćna buđenja),
• merite pritisak i puls po planu (posebno kod HFpEF i hipertenzije),
• ograničite so (dogovor sa lekarom), jer so zadržava tečnost,
• budite fizički aktivni postepeno i planski,
• lečite infekcije na vreme (čest okidač pogoršanja),
• ne prekidajte terapiju “kada vam bude bolje” – poboljšanje je često posledica terapije.

Najčešća pitanja (FAQ)

Da li HFrEF i HFpEF imaju iste simptome?

Mogu biti vrlo slični (gušenje, zamor, otoci). Razlika je u mehanizmu bolesti i nalazima na ultrazvuku i drugim testovima.

Ako mi je EF 55%, znači li da nemam srčanu insuficijenciju?

Ne nužno. HFpEF se definiše očuvanom EF uz dokaze povišenih pritisaka punjenja i simptome.

Koja je “glavna terapija” za HFrEF?

Smernice naglašavaju 4 klase GDMT (ARNI/ACEi/ARB, beta blokator, MRA, SGLT2 inhibitor) uz diuretike po potrebi.

Da li postoje lekovi koji pomažu i u HFpEF?

Da. 2023 ESC focused update navodi SGLT2 inhibitore kao preporučene kod HFpEF radi smanjenja hospitalizacije ili CV smrti.

Da li NT-proBNP razlikuje HFrEF i HFpEF?

Ne. NICE naglašava da natriuretski peptidi ne diferenciraju tip prema EF, već pomažu u proceni verovatnoće srčane insuficijencije.

Zašto se kod HFpEF toliko priča o pritisku, težini i dijabetesu?

Zato što HFpEF često nastaje u “paketu” sa hipertenzijom, gojaznošću, dijabetesom i AF, pa njihova kontrola direktno utiče na simptome i stabilnost.

Šta je važnije: “broj EF” ili kako se osećam?

Oba su važna. EF pomaže da se odabere terapija, ali simptomi i znaci zastoja (težina, otoci, disanje) vode svakodnevne odluke.

Kada se radi Holter EKG?

Kada postoje palpitacije, sumnja na epizodne aritmije ili potrebe za procenom ritma tokom dana.

Da li smem da vežbam?

U većini slučajeva da, ali postepeno i uz plan. Nagli “povratak punim intenzitetom” nije dobar pristup.

Koji su znaci pogoršanja koje treba da shvatim ozbiljno?

Naglo jače gušenje (posebno noću ili u mirovanju), brzi porast težine, novi/jači otoci, izrazita slabost, vrtoglavica ili nesvestica.

Da li HFpEF može preći u HFrEF?

Može doći do promene funkcije tokom vremena, zavisno od uzroka i događaja (npr. infarkt). Zato su kontrole važne.

Kada treba da zakažem kontrolu kod kardiologa?

Ako imate simptome, promenu simptoma ili želite jasniji plan terapije i praćenja, krenite od kardiološkog pregleda.

Zaključak

HFrEF vs HFpEF nije samo “razlika u procentu” – to je razlika u mehanizmu bolesti i u terapijskim prioritetima. Kod HFrEF postoje jasni temelji GDMT koji menjaju tok bolesti, dok je kod HFpEF ključ u kontroli pritiska, zastoja tečnosti i komorbiditeta, uz sve značajniju ulogu terapija sa dokazanim benefitom u ovoj grupi.

Ako imate gušenje, otoke, zamor ili nejasne tegobe koje se pogoršavaju, razgovarajte sa kardiologom i krenite od kardiološkog pregleda, uz ultrazvučnu procenu funkcije srca i plan daljih koraka.